Новые подходы к проблеме сухости влагалища у женщин - Kleemed

Новые подходы к проблеме сухости влагалища у женщин

С. И. Роговская1, Е. Н Семенова 2

Введение

Сухость слизистой оболочки влагалища является наиболее частым симптомом атрофического вагинита. Так, по данным эпидемиологического исследования В. Е. Балан (1998 г.), было установлено, что у женщин в возрасте 45–60 лет первым симптомом, проявляющимся у 10 % женщин еще в пременопаузе, является ощущение сухости влагалища [1]. Также сухость влагалища может появиться в качестве нежелательного явления при приеме оральных контрацептивов или барбитуратов, при местном лечении вагинитов антисептиками, а также в послеродовой период и период кормления грудью. Жалобы на сухость влагалища, как правило, сопровождаются жалобами на диспареунию. Согласно ряду авторов [2, 3], именно с этими симптомами женщины связывают снижение сексуальности, которое встречается у 70 % женщин с урогенитальными расстройствами на фоне возрастного дефицита половых гормонов. При этом, зачастую женщины считают это естественным проявлением старения и не обращаются за помощью к врачу.

­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­————————————————————

 1 Профессор кафедры акушерства и гинекологии РМАПО, вице-президент РАГИН, замдиректора «Евро-клиник».

Учебный мастер кафедры госпитальной терапии РУДН, dar8veter@rambler.ru

Общепринятым подходом к терапии урогенитальной атрофии в менопаузальный период является назначение заместительной гормонотерапии (ЗГТ) (системно и/или локально).  В ряде случаев, при наличии противопоказаний к ЗГТ рекомендованы растительные средства системного действия на основе фитоэстрогенов сои, экстракта цимицифуги или красного клевера.  Вместе с тем сформулированы рекомендации, предлагающие в качестве первой линии терапии у женщин с вагинальной атрофией негормональные увлажняющие препараты, использующиеся длительно и/или во время полового акта (уровень доказательности А) [4].

 На сегодняшний день для устранения сухости влагалища представляется интересным применение новых разработок на основе гиалуроновой кислоты. Высокая биосовместимость и биологическая активность гиалуроновой кислоты, отсутствие антигенных свойств позволяют широко использовать ее в таких областях медицины, как трансплантология, офтальмология, вертебрология, комбустиология, эстетическая медицина, а теперь еще и в гинекологии. Одним из таких препаратов является Муважель® (Laboratories Envencia) – гель на липосомной основе, содержащий гиалуронат натрия, экстракты ромашки и мальвы, растительные фосфолипиды сои и красного клевера и витамин Е (токоферол ацетат).

Строение и структура гиалуроновой кислоты
Гиалуронан – международный термин, который объединяет гиалуроновую кислоту и ее соли – гиалуронаты. Гиалуронан – это натуральный анионный полисахарид, простейший представитель гликозаминогликанов. Чаще используемый термин «гиалуроновая кислота», берет свое начало от «hyaloid» (стекловидный) и «uronic acid» (уроновая кислота) – в 1934 г. Мейер выделил гиалуроновую кислоту из стекловидного тела бычьих глаз. Гиалуроновая кислота – линейный полисахарид, состоящий из чередующихся частей D-глюкуроновой кислоты и N-aцетил-D-гликозамина. Молекула гиалуроновой кислоты может содержать до 25 000 таких дисахаридных звеньев. Природная гиалуроновая кислота имеет молекулярную массу от 5 000 до 20 000 000 кДа.

image082

Рисунок 1. Строение гиалуроновой кислоты

Являясь по строению полианионом, молекула гиалуроновой кислоты способна связывать и удерживать за счет водородных связей от 200 до 1 000 (по некоторым источникам)  молекул воды. Поскольку гиалуроновая кислота нестабильна в форме кислоты, ее обычно получают и очищают как натриевую соль (гиалуронат натрия).

Гиалуроновая кислота (ГК) и эпидермальный барьер

Вопрос о том, проникает ли гиалуроновая кислота сквозь эпидермальный барьер, до сих пор вызывает дисскусии. В настоящее время существуют две противоположные точки зрения. Согласно одной из них, комплекс гиалуроновой кислоты оказывает лишь поверхностный эффект, создавая проницаемую пленку, под которой активно протекают естественные процессы. Согласно другой, она способна проникать в глубокие слои кожи и слизистых оболочек, способствуя переносу других веществ.

В авторитетном академическом издании Journal of Investigative Dermatology были опубликованы результаты исследования абсорбции кожей радиоактивно меченого высокомолекулярного комплекса гиалуроновой кислоты [5]. Опыты проводились in vivo на мышах и людях-добровольцах, которым наносился гель с ГК. Авторадиографическим методом было показано, что уже через 30 минут после аппликации гиалуроновая кислота достигает дермы. Было отмечено, что в более глубоких слоях эпидермиса, в дерме и эндотелии лимфатических сосудов часть гиалуроновой кислоты захватывается клетками. Абсорбция ГК через кожу подтвердилась хроматографическим анализом крови, мочи, печеночной ткани и кожи, в которых были найдены меченые гиалуроновая кислота и ее метаболиты, свободные ацетаты и вода. Прохождение гиалуроновой кислоты сквозь кожу было также показано в отсутствие полиэтиленгликоля, который обычно присутствует в препаратах местного применения.

 Оказалось, что сквозь кожу проникают не такие уж и маленькие комплексы ГК: в крови и коже были обнаружены комплексы с молекулярной массой 360–400 кДа. Последнее обстоятельство говорит о том, что прохождение ГК сквозь эпидермальный барьер представляет собой скорее активный транспорт, чем пассивную диффузию. Данный эксперимент подтверждает, что гиалуроновая кислота может не только сама достигать глубоких слоев кожи, но и служить переносчиком для других биоактивных компонентов [5, 7].

Избыточное количество ГК, превышающее пропускную способность эпидермиса, остается на поверхности кожи или слизистой и образует вязкий защитный слой. Этот слой, обладающий кислотными свойствами, создает неблагоприятные условия для жизнедеятельности бактерий и одновременно создает влажную среду, что необходимо для обмена информацией между клетками.

В 2014 г. в поликлиническом отделении ГБУЗ МОНИИАГ впервые проведено исследование по оценке влияния геля Муважель®, содержащего 0,1 % гиалуронат натрия и растительные экстракты на начальные  проявления урогенитальной атрофии. Авторами данного исследования было показано положительное влияние на ряд объективных показателей: наблюдалось снижение рН влагалищного содержимого до 3,5–4,5, что способствовало нормализации микрофлоры, повышалась эластичность и увлажненность у всех пациенток. Через один месяц применения Муважеля®  у 63,3 % женщин исчезли жалобы на диспареунию, а через три месяца – данный симптом отсутствовал у 80 % пациенток [4].  При этом Муважель® достаточно применять всего два раза в неделю. Это очень удобно.  Помимо гиалуроната натрия в состав Муважеля® входят экстракты ромашки и мальвы, которые обладают выраженным противовоспалительным действием. Изофлавоны сои и красного клевера оказывают эстрогеноподобное действие, способствуя восстановлению клеток и стимулируя выработку эндогенной гиалуроновой кислоты и коллагена.

На сегодняшний день известно множество свойств гиалуроновой кислоты [6, 7]:

  1. Гиалуроновая кислота, являясь компонентом межклеточного матрикса, создает физиологическую среду для миграции, деления, дифференцировки клеток и оптимальные условия для нормального клеточного и тканевого гомеостаза;
  2. Обеспечивает выведение продуктов жизнедеятельности и транспорт питательных веществ и сигнальных молекул от сосудов к клеткам, способствуя дренажу и детоксикации тканей;
  3. Оказывает иммуномодулирующее действие, повышает резистентность тканей к свободно-радикальному воздействию, стимулирует репаративный потенциал кожи, усиливает фагоцитоз, изменяет функциональную активность лимфоцитов;
  4. Стимулирует ангиогенез и синтетическую активность фибробластов, опосредованно участвует во внеклеточном этапе синтеза коллагена и эластина и потенцирует выработку эндогенной гиалуроновой кислоты;
  5. Обеспечивает регенерацию тканей и репарацию повреждений (пластическая функция);
  6. Регулирует процессы кератинизации и морфогенез тканей в период эмбрионального развития;
  7. Участвуя в создании внутридермального давления, поддерживает тургор, обеспечивая упругость и создавая депо влаги для дермы и эпидермиса;
  8. Снижает показатели эндогенной интоксикации;
  9. Акцептирует активные формы кислорода, блокируя свободнорадикальное окисление липидов;
  10. Активизирует бактерицидные факторы на поверхности кожи, противодействует дальнейшему распространению бактерий;
  11. Обладает противовирусной активностью;
  12. Предотвращает образование рубцовой ткани, стимулируя миграцию эпидермальных клеток и снижая продукцию коллагена, способствует равномерному заполнению дефекта новообразованной тканью.

Неоценима роль гиалуроновой кислоты не только как самостоятельного лекарственного препарата, но и как средства транспортировки других лекарственных веществ к органам и тканям, а также их контролируемого освобождения. Нанесенная на кожу или слизистую гиалуроновая кислота проникает в нее, увлекая за собой вещества, ковалентно связанные с ней или просто включенные в ее сетчатую структуру. При этом ГК не только повышает терапевтическую эффективность лекарств, но и уменьшает их побочные эффекты и токсичность [5].

Заключение

Множество свойств ГК позволяют использовать ее в таких областях медицины, как трансплантология, офтальмология, вертебрология, комбустиология, эстетическая медицина  и гинекология. Так, препарат Муважель® на основе глюкуроната натрия в сочетании с растительными экстрактами  ромашки, мальвы, сои, красного клевера успешно применяется при сухости влагалища, в том числе на фоне урогенитальной атрофии. Муважель® удобно применять всего два раза в неделю. При этом происходит омоложение слизистой влагалища (увеличивается эластичность, повышается складчатость, снижается рН), у 63–80 %  пациенток исчезает диспареуния, что существенно улучшает качество жизни женщины.

Список литературы

  1. Балан В. Е. Урогенитальные расстройства в климактерии : автореф. дис. докт. мед. наук. – М., 1998.– С. 40.
  2. Al-Baghdadi O. Topical estrogen therapy in the management postmenopausal vaginal atrophy: an up-to-date overview // Climacteric.– 2009. – Vol. 12. – № 2. – P. 91–105.
  3. Руководство по климактерию / под ред. В. И. Кулакова, В. П. Сметник. – М., МИА,
    – С. 685.
  4. Балан В. Е., Журавель А. С., Злотникова Ю. П. Возможности негормональной терапии вагинальной атрофии // Газета для практикующих гинекологов «Женская консультация». – 2015. – № 1. С. 13–14.
  5. Волков В. Г., Строителев В. В., Федорищев И. А. Гиалуроновая кислота и основные направления ее применения в медицине // Вестн. новых мед. технол. – – № 8 (1). – С. 67–70.
  6. Строителев В. Гиалуроновая кислота – биологически активное вещество, обладающее защитными и иммуномодулирующими свойствами // Вестн. новых мед. технол. – 1997. – № 3 – С. 98–104.
  7. Федорищев И. А. Биофизическая характеристика модифицированной гиалуроновой кислоты : автореф. дис. канд. биол. наук. – Тула, 2006. – С. 42.