Возможности негормональной терапии вагинальной атрофии - Kleemed

Возможности негормональной терапии вагинальной атрофии

В. Е. Балан, А. С. Журавель, Ю. П. Злотникова

Медицина климактерия рассматривает целый спектр состояний и заболеваний, связанных с возрастным дефицитом половых гормонов, но наиболее актуальными и часто встречающимися являются климактерический синдром и урогенитальная атрофия (УГА).

УГА – комплекс вагинальных и мочевых симптомов, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогенозависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, мочеиспускательном канале (уретре), влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна. Синонимом УГА является термин «урогенитальные расстройства».

В 2014 г. опубликовано «Cовместное заявление Рабочей группы по изучению вопросов здоровья и благополучия женщин в менопаузе»  о необходимости внесения изменений в инструкции по использованию низкодозированных влагалищных эстрогенов у женщин в постменопаузе. Считается, что предупреждения и опасения по поводу этих препаратов во многом завышены, поскольку все возможные риски системных эстрогенов перенесены на эти формы. В США в этих препаратах, в основном, используется эстрадиол, конъюгированные эстрогены более «сильные», чем эстриол, которыми располагают наши врачи. Menopause

На сайтах онлайн журналов Menopause и Maturitas (Portman DJ, Gass MLS, on behalf of the Vulvovaginal Atrophy Terminology Consensus Conference Panel. Genitourinary syndrome of menopause: New terminology forvulvovaginal atrophy from the International Society for the Study of Women’s Sexual Health and The North American Menopause Society. Maturitas. Published online August 14, 2014) появился еще один важный документ. В ходе специальной    консенсусной конференции еще в 2012 г. эксперты International Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH) и NAMS предложили заменить используемый в настоящее время термин «вульвовагинальная атрофия» (ВВА) на термин «genitourinary syndrome of menopause» (GSM).

Термин «атрофический вагинит», которым часто пользуются и отечественные и зарубежные врачи, подразумевает наличие воспаления и инфекции, которые редко имеют место у женщин в постменопаузе. Он является с медицинской точки зрения более точным, всеобъемлющим и приемлемым для клиницистов, исследователей, преподавателей, пациенток и СМИ. Слово «атрофия» подразумевает что-то окончательно потерянное, и в СМИ с трудом приживается слово «влагалище». Кроме того, ВВА не охватывает мочевые нарушения (императивный позыв к мочеиспусканию, дизурию и рецидивирующие инфекции мочевых путей). Термин «атрофический вагинит» подразумевает наличие воспаления и инфекции, которые редко имеют место у женщин в постменопаузе.

ТерминGSM будет представлен и обсужден на годовых собраниях каждого из вышеуказанных обществ. Соответствующие комиссии NAMS и ISSWSH формально уже утвердили новую терминологию в 2014 г. В русском языке нет благозвучного термина, который начинался бы со слова «генитальный», и нашему «уху» привычен термин «урогенитальная атрофия» или «урогенитальный синдром». Подождем, что будет написано по этому вопросу в новых рекомендациях.

Данные о распространенности симптомов УГР практически не отражают реальную ситуацию. Так, в исследовании Barlow D. H. и соавт. [4], включающем 2045 женщин Великобритании в возрасте 55–85 лет, урогенитальные симптомы выявлялись у каждой второй женщины, но лишь 11 % пациенток акцентировали внимание врача на наличии этих симптомов. Согласно ряду авторов [3, 5], частота УГР колеблется от 3 % в пременопаузе до 60 % в постменопаузе длительностью более пяти лет. У  70 % женщин с УГР отмечается снижение сексуальной активности, прогрессирующее с возрастом. Более 30 % предъявляли жалобы на диспареунию и/или сухость во влагалище и связывали именно с этими симптомами снижение сексуальности. Наибольшая частота и выраженность УГР наблюдается у курящих женщин, а также у пациенток, получающих лечение.

В клинической картине УГР в климактерическом периоде выделяют симптомы, связанные с атрофией влагалища (вагинальная атрофия), и расстройства мочеиспускания (цистоуретральная атрофия). Следует отметить, что зачастую пациентки с симптомами УГР не обращаются за помощью, считая их естественными проявлениями старения [4].

Симптомы вагинальной атрофии включают:

  • сухость, зуд, жжение во влагалище;
  • диспареунию;
  • рецидивирующие выделения из влагалища;
  • контактные кровянистые выделения;
  • опущение стенок влагалища;
  • сексуальные нарушения.

В климактерии дефицит эстрогенов приводит к нарушению пролиферации вагинального эпителия и уротелия. В связи с исчезновением промежуточных клеток вагинального эпителия происходит уменьшение синтеза гликогена и изменение характера влагалищного секрета (исчезновение Lactobacillus, повышение рН), что способствует присоединению вторичной инфекции. Нарушение кровоснабжения ведет к развитию ишемии влагалища, детрузора и мочеиспускательного канала, следствием чего является снижение транссудации влагалища, развитие гиперактивного мочевого пузыря и стрессового недержания мочи. В связочном аппарате малого таза происходит нарушение обмена коллагена, повышение его деградации и снижение синтеза, способствующее развитию опущения стенок влагалища, нарушению подвижности и положения уретры, что вносит важный вклад в развитие стрессового недержания мочи [1].

Таким образом, патогенетическая значимость заместительной гормонотерапии в лечении урогенитальной атрофии не вызывает сомнений, однако в ряде случаев локальные эстрогены могут вызывать системные эффекты (нагрубание молочных желез, кровянистые выделения из половых путей), что вызывает психологический дискомфорт и снижение приемлемости терапии. Кроме того, особую группу пациенток составляют больные с различными онкологическими проблемами, особенно после перенесенной операции по поводу рака молочной железы. Какие-либо упоминания о необходимости гормональной терапии, даже локальной, неприемлемы не столько для пациенток, сколько для их врачей, хотя локальное применение эстриола не оказывает системного воздействия на молочную железу. В связи с этим, особую актуальность приобретают препараты растительного происхождения.

В последние годы растет частота применения растительных препаратов для лечения проявлений климактерического синдрома. Одновременно обсуждаются вопросы их влияния и на симптомы УГА. В российских исследованиях последних лет (В. Е. Балан, И. В. Рафаэлян) не установлено положительного действия экстракта красного клевера и экстракта цимицифуги рацемозы на проявления УГА. Вместе с тем, все известные препараты обладают только системным воздействием, а растительные экстракты локального действия в нашей стране не применялись. Однако сформулированы рекомендации, предлагающие в качестве первой линии терапии у женщин с вагинальной атрофией негормональные увлажняющие препараты, использующиеся длительно и/или во время полового акта (уровень доказательности А). В случае неэффективности негормональной терапии назначаются локальные эстрогены в низких дозах. Одним из негормональных препаратов, зарегистрированных в России, является Муважель® – негормональный увлажняющий гель на липосомной основе. Входящие в его состав компоненты (гиалуронат натрия, экстракты ромашки и мальвы, растительные фосфолипиды сои и красного клевера, мочевина, токоферол ацетат) обладают антиоксидантными и репарационными свойствами, улучшают кровообращение слизистой влагалища, улучшают ее тургор и эластичность и способствует повышению местной резистентности при инфицировании урогенитального тракта. Липосомы активизируют доставку и впитывание активных ингредиентов. Муважель® применяется при состояниях, сопровождающихся сухостью слизистой оболочки влагалища и ее атрофией: пременопауза, менопауза и постменопауза, недостаточность функции яичников различного происхождения (в том числе в результате удаления яичников), прием оральных контрацептивов, барбитуратов, местное лечение вагинитов антисептиками.

В поликлиническом отделении ГБУЗ МОНИИАГ в 2014 г. проведено исследование по оценке влияния негормонального препарата на основе растительных экстрактов Муважель® на начальные проявления урогенитальной атрофии у женщин в постменопаузе.

Целью исследования явилось изучение влияния локального применения Муважель® на рH вагинального содержимого и возможности профилактики развития и прогрессирования урогенитальной атрофии.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 60 пациенток в постменопаузе. Средний возраст составил 57±6,2 года, длительность постменопаузы 5,7±3,7 лет. У всех пациенток отмечались симптомы урогенитальной атрофии легкой степени тяжести. Применение Муважель® проводилось в течение трех месяцев два раза в неделю.

Методы исследования:

  • определение рН вагинального содержимого с помощью рН-полосок;
  • определение степени тяжести урогенитальной атрофии при помощи оценки Индекса вагинального здоровья (G. Bochman) (см. табл. 1) [1];

Таблица 1

Индекс вагинального здоровья

muva

Нами использовалась пятибалльная шкала D. Barlow для определения интенсивности симптомов вагинальной атрофии (см. табл. 2).

Таблица 2

Интенсивность симптомов вагинальной атрофии по шкале D. Barlow [7]

muva2

Результаты исследования

При включении в исследование в ходе осмотра и влагалищном обследовании у всех пациенток отмечались атрофические изменения стенок влагалища и малых половых губ легкой степени (хорошая эластичность, умеренное количество транссудата и влажность, истончение слизистой). Значение рН колебалось от 4,7 до 5,0 (в среднем 4,9±0,5).

При оценке симптомов вагинальной атрофии (сухость, зуд, диспареуния) по пятибалльной шкале D. Barlow у большинства пациенток (N=86; 95,5 %) значения составляли два балла.

Повторное клинико-лабораторное обследование проводилось через один и три месяца. Выявлено, что через месяц использования Мавужель® у всех пациенток отмечались положительные изменения, регистрирующиеся в ходе влагалищного осмотра (повышение эластичности и складчатости слизистой влагалища, достаточная увлажненность, нерыхлый нормальный эпителий).

Измерение уровня рН влагалищного содержимого у женщин 1-й и 2-й групп показало его снижение до 3,5–4,5 (в среднем 3,6±0,25) (р<0,05). Оценка симптомов вагинальной атрофии по пятибалльной шкале D. Barlow у пациенток этих групп составила 0–1 балла.

Представленная положительная динамика проявлений урогенитальной атрофии сохранялась и через три месяца при контрольном обследовании.

Обсуждение результатов

Результаты исследования показали, что использование средств препарата Муважель® эффективно у пациенток с легкой степенью урогенитальной атрофии, что подтверждено рядом объективных критериев. Применение Муважель® у женщин с симптомами диспареунии приводит к исчезновению симптомов в 63,3 % случаев через один месяц использования и в 80 % – через три месяца.

По нашему мнению, назначение комплексной многокомпонентной схемы терапии урогенитальной атрофии, направленной на различные звенья патогенеза, позволяет достичь максимального результата и нивелировать побочные эффекты. Бесспорно, основой лечения тяжелых форм УГА является заместительная гормональная терапия [4]. Показано, что в климактерии дефицит эстрогенов приводит к нарушению пролиферации вагинального эпителия и уротелия. Появление симптомов вагинальной атрофии обусловлено изменениями в области вульвы и влагалища, характеризующимися истончением слизистых, снижением кровотока и секреции. Длина влагалища может уменьшаться, чаще при отсутствии половых контактов. Эластичность и складчатость влагалища снижаются, на слизистых появляются петехиальные кровоизлияния. Изменение клеточного состава слизистой оболочки влагалища приводит к нарушению микробиоценоза. В связи с исчезновением промежуточных клеток вагинального эпителия уменьшается синтез гликогена и изменяется характер влагалищного секрета (исчезают Lactobacillus, повышается рН), что способствует присоединению вторичной инфекции.

Согласно результатам многочисленных исследований терапия симптомов вагинальной атрофии включает применение гормональных и негормональных препаратов [7]. К последним относятся увлажнители, средства интимной гигиены и растительные добавки (цимицифуга, соя и др.), в том числе и Муважель® [3].

В связи с пересмотром многих аспектов применения заместительной гормонотерапии после известного исследования WHI (2002) уточнена ее эффективность при лечении УГР. Симптомы вагинальной атрофии остаются главным показанием для проведения гормонотерапии. Назначение системной терапии показано при сочетании симптомов вагинальной атрофии с другими климактерическими нарушениями.

Наше исследование показало, что применение негормонального препарата Муважель®  при начальных проявлениях урогенитальной атрофии у женщин в постменопаузе улучшает ряд объективных показателей, клинических проявлений и препятствует прогрессированию симптомов. Таким образом, представленное средство, оказывая коррегирующее действие на уровень рН влагалищного содержимого, может успешно применяться для профилактики и лечения легкой степени урогенитальной атрофии, в том числе и при противопоказаниях к любому виду МГТ.

Список литературы

  1. Урогенитальные расстройства в климактерии / В. Е. Балан, В. П. Сметник, А. С. Анкирская, В. В. Муравьева [и др.] // в кн.: Медицина климактерия / под ред. В. П. Сметник. Ярославль : Литера, 2006. С. 217–290.
  2. Сорокина Т. С. История медицины : учеб. для студ. высш. мед. учеб. заведений. 3-е изд., перераб. и доп. – М. : Академия, 2004. – С. 68.
  3. Al-Baghdadi O. Topical estrogen therapy in the management of postmenopausal vaginal atrophy: an up-to-date overview / O. Al-Baghdadi, A. Ewies // Climacteric.– 2009. – Vol. 12. № 2. – P. 91–105.
  4. Calleja-Agius J. Urogenital atrophy / J. Calleja-Agius, P. Brincat // Climacteric. –2009. – Vol. 12. № 4. – P. 279–285.
  5. Johnston L. The detection and management of vaginal atrophy / S. L. Johnston, S. A. Farrell, C. Bouchard, S. A. Farrell [et al.]; SOGC Joint Committee – Clinical Practice Gynaecology and Urogynaecology // J. Obstet. Gynaecol. Can. – 2004. – Vol. 26. – № 5. – P. 503–515.
  6. Raghunandan C. A comparative study of the effects of local estrogen with or without local testosterone on vulvovaginal and sexual dysfunction in postmenopausal women / C. Raghunandan, S. Agrawal, P. Dubey, M.Choudhury [et al.] // J. Sex. Med. – 2010. – Vol. 7. – № 3. – P. 1284–1290.