ЗМІНИ ОРГАНА ЗОРУ У ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ ПІСЛЯ КАРДІОХІРУРГІЧНИХ ОПЕРАЦІЙ - Kleemed

ЗМІНИ ОРГАНА ЗОРУ У ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ ПІСЛЯ КАРДІОХІРУРГІЧНИХ ОПЕРАЦІЙ

shutterstock_355069604ЗМІНИ ОРГАНА ЗОРУ У ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ ПІСЛЯ КАРДІОХІРУРГІЧНИХ ОПЕРАЦІЙ

С. О. Риков, д-р мед. наук, проф., завідувач кафедри офтальмології НМАПО ім. П. Л. Шупика.
О. В. Петренко, д-р мед. наук, доц. кафедри офтальмології НМАПО ім. П. Л. Шупика.
О. А. Венедіктова, лаборант кафедри офтальмології НМАПО ім. П. Л. Шупика.

«Архів офтальмології України», № 3, 2016 р.

Резюме
Лікування хворих з вродженими та набутими вадами серця, ішемічною хворобою серця (ІХС) або складними порушеннями ритму серця неможливе без хірургічних втручань з використанням штучного кровообігу (ШК), що значно підвищує імовірність ускладнень з боку органа зору. Це пов’язано з тривалою гіпотермією, гемодилюцією, гіповолемією, перерозподілом кровообігу, анемією та ін.

Ключові слова: зміни органа зору, хворі на ішемічну хворобу серця, кардіохірургічні операції.

Вступ
Загрозу від серцево-судинних захворювань в Україні можна вважати масштабною епідемією. У загальній структурі смертності вони становлять 67 %, тоді як у Європі цей показник сягає лише 40 % [1]. Щорічно в Україні помирає близько 500 тис. осіб, а в Європі – близько 4 млн осіб [2]. При цьому основна частка – 71,1 % – це ішемічна хвороба серця (ІХС) [8].
ІХС – найпоширеніша патологія в Україні [4]. Головний чинник ризику розвитку ІХС – підвищений артеріальний тиск. Згідно з даними ВООЗ, від артеріальної гіпертензії щорічно помирає у всьому світі близько 17 млн людей, а до 2030 р. ця цифра збільшиться ще на 7 млн. Сьогодні понад 31,5 % усього дорослого населення України має артеріальну гіпертензію і для її зниження в Україні немає об’єктивних підстав [6]. Поєднання артеріальної гіпертензії (АГ) та ІХС, яке виникає у понад 60 % пацієнтів, значно підвищує ризик таких небезпечних для життя ускладнень, як інфаркт міокарда, інсульт, серцева недостатність [2]. ІХС стабільно посідає перші місця у структурі причин первинної інвалідності дорослого населення, і протягом останніх років показники практично на одному рівні з тенденцією до зниження (20,1 % – у 2009 р.; 19,9 % – у 2010 р.; 20,1 % – у 2011 р.; 19,5 % – у 2012 р.) [2]. За даними Європейського товариства кардіологів, у популяції захворюваність серед чоловіків удвічі вища, ніж у жінок. Захворювання виникає і серед населення молодого віку, однак його пік припадає на середні й старші вікові групи, причому з віком кількість хворих зростає [5]. Ризик розвитку атеросклерозу вінцевих артерій та ІХС суттєво збільшується внаслідок нездорового способу життя та харчування, тютюнопаління, алкоголізму, нестачі фізичної активності, особливо серед молоді та населення працездатного віку [2].
Сьогодні лікування хворих з вродженими та набутими вадами серця, ІХС або складними порушеннями ритму серця неможливе без хірургічних втручань. За останні три десятиліття спостерігається винятково інтенсивний розвиток хірургії серця, що дає шанс на подовження життя [2]. Кількість операцій на коронарних судинах та клапанах серця щорічно зростає. Однією з основних операцій на коронарних судинах є аортокоронарне шунтування (АКШ) та стентування, більшість таких операцій потребує використання штучного кровообігу (ШК) [7]. У країнах Західної Європи та США показник проведених балонних ангіопластик і стентувань становить 20–30 % пацієнтів з ІХС. У світі щорічно виконується понад 1 млн інвазивних втручань на коронарних судинах і їхня кількість неухильно зростає з року в рік [2].
Щорічно в Україні виконують понад 21 тис. інтервенційних втручань. Також проводиться близько 2,5 тис. операцій аортокоронарного шунтування (АКШ). У 2014 р. у 25 кардіохірургічних центрах України було виконано 7 737 серцево-судиних операцій з застосуванням екстракорпорального кровообігу, з них 3 036 операцій АКШ [3].
Незважаючи на те що сучасні методи шунтування коронарних артерій з використанням ШК видаються безпечними й ефективними, не можна недооцінювати ускладнення з боку центральної нервової системи (інсульти, субдуральні та субарахноїдальні гематоми), ускладнення з боку інших органів і систем, пов’язані з переливанням крові. Неврологічний дефіцит, який виявляється шляхом нейропсихологічних тестів, виявляється майже у 50 % хворих після операцій зі штучним кровообігом. Контакт крові з поверхнею магістралей апарату ШК спричиняє системну реакцію запалення, у результаті чого порушується функція багатьох органів і систем [7].
Зі збільшенням операцій на коронарних судинах та клапанах серця з використанням апарату (ШК) за останнє десятиріччя імовірність ускладнень з боку органа зору та мозку також підвищується [Pekel, 2014]. Це пов’язано з тривалою гіпотермією, гемодилюцією, гіповолемією, перерозподілом кровообігу, анемією та ін. [9].
У літературі описані поодинокі випадки ускладнень з боку органа зору у пацієнтів після кардіохірургічних операцій з використанням ШК, а саме: оптична ішемічна оптиконейропатія [Hayreh, 2009 Newman, 2008, Shapira, 1996], тромбоемболії судин сітківки [Trethowan, 2011], атрофія зорового нерва [Nuttal, 2001], проліферативна вітреоретинопатія і відшарування сітківки [Ceruti, 2007], зниження зору [Kumar, 2012, Roth, 2005].
Найчастіше, за даними літератури, після АКШ виникають мікроемболії сітківки та ішемічна оптиконейропатія [12]. Підвищеними ризиками для виникнення таких ускладнень є гіперліпідемія, гіперглікемія, артеріальна гіпертензія, пролонгована гіпотензія під час операції ШК, вторинний вазоспазм та анемія [14, 15].
Після кардіохірургічних операцій пацієнти можуть скаржитися на тимчасову втрату зору, погіршення здатності до читання, зміну кольоросприйняття, зниження гостроти зору як зблизька, так і здалеку [13]. Оскільки сітківка – це ембріональний зачаток мозку, а артерії сітківки є гілками мозкової артерії, то вивчення мікроциркуляції сітківки та судинної оболонки можна розглядати як «вікно» до вивчення мікроциркуляції мозку [10, 11].
Таким чином, проблема офтальмологічних ускладнень після кардіохірургічних операцій потребує більш глибокого вивчення. Також залишається дискутабельним питання відновлення мікроциркуляції всього організму, хоріоїдеї та сітківки, а також застосування препаратів, які б сприяли загальному зміцненню організму, покращенню венозного кровообігу, мікроциркуляції.
Нашу увагу привернув «Пентавен» (Pentaven) – харчова добавка з титрованими рослинними екстрактами синергічної дії, що використовується при порушенні трофіки судин та мікроциркуляції, кожна таблетка (850 мг) якого містить 160 мг екстракту рускуса (Ruscus aculeatus L., кореневище); 160 мг екстракту буркуна (Melilotus officinalis Pallas, трава з квітками); 50 мг екстракту чорниці (Vaccinum myrtillus L., плоди); 130 мг Centellin® – екстракту центели (готу кола) (Centella asiatica L., листя); 80 мг екстракту берези (Betula pendula Roth., листя). «Пентавен» застосовували у складі допоміжної терапії пацієнтам у відновлювальному періоді після кардіохірургічних операцій з використанням апарату штучного кровообігу.
Мета
Вивчити зміни органа зору у хворих на ішемічну хворобу серця після кардіохірургічних операцій з використанням харчової добавки «Пентавен».
Матеріали і методи
Під спостереженням офтальмолога перебувало 30 пацієнтів (60 очей) – 21 чоловік і 9 жінок. Середній вік пацієнтів становив 58+/-1,4 роки. У дослідження не включалися пацієнти з високими ступенями аметропій, цукровим діабетом та гіпертонічною ретинопатією, у яких могли бути виражені зміни сітківки. У всіх пацієнтів був встановлений діагноз ІХС, серцева недостатність з різним ступенем облітерації коронарних артерій, а в 5 пацієнтів існувала змішана патологія в поєднанні з недостатністю аортального клапана, у 4 пацієнтів – у поєднанні з недостатністю мітрального клапана. Пацієнтам були виконані операції на серці з використанням ШК: у 21 пацієнта проводилося ізольоване аортокоронарне шунтування (АКШ), у 5 – із заміною аортального клапана, у 4 – із заміною мітрального клапана.
Перед початком оперативного лікування всі пацієнти були оглянуті в умовах офтальмологічного кабінету, що включало загальні офтальмологічні методи обстеження та спеціальні дослідження. Контрастну чутливість визначали за таблицями Pelli Robson, світову чутливість за допомогою комп’ютерної периметрії, макулярну товщину та перипапілярний шар нервових волокон – на спектральному оптичному когерентному томографі (ОКТ). Проводили також електрофізіологічні методи дослідження.
До початку дослідження і через три місяці потому пацієнти заповнювали анкету-опитування, яка оцінювала якість зору вдалечінь і зблизька, якість читання, якість кольоросприйняття та ступінь втомлюваності при зорових навантаженнях у балах (дуже гарно – 5 балів, гарно – 4, помірно – 3, погано – 2, дуже погано – 1). Максимальна кількість балів – 25.
Перед випискою зі стаціонару (7–8 доба) і призначенням рекомендацій пацієнти були розподілені на дві групи. І група – 14 пацієнтів – виписувалася додому зі списком кардіологічних та судинних препаратів. ІІ група – 16 пацієнтів – додатково отримувала харчову добавку з титрованими рослинними екстрактами синергічної дії – «Пентавен» (Pentaven) (по 1 таблетці зранку протягом 1 місяця). До ІІ групи не ввійшли пацієнти, які отримували антикоагуляційну терапію.
Повторний огляд офтальмолога проводився через 1 та 3 місяці. Порівнювалась достовірність результатів до та після лікування в І та ІІ групах.
Результати
При порівнянні результатів дослідження у двох групах виявилося, що статистично значущої різниці змін між найкраще коригованою гостротою зору не виявилося, однак у пацієнтів ІІ групи середнє значення показників контрастної чутливості покращилося на п’ять букв згідно з таблицею Pelli Robson (р < 0,05) порівняно з даними до ініціації терапії. Суб’єктивно пацієнти ІІ групи частіше (р < 0,05) вказували на зменшення стомлюваності при зорових навантаженнях. Статистично достовірних змін сумарного поля зору за вказаний період не спостерігалося, однак, за даними комп’ютерної периметрії, у 10 (62 %) пацієнтів ІІ групи зареєстровано збільшення фовеолярної чутливості в середньому на 5 Дб (р < 0,05), що вказувало на поліпшення функціонального стану центральної зони сітківки. Відзначена статистично значуща різниця між електрофізіологічними показниками функціонування центральних відділів сітківки після лікування «Пентавеном» у ІІ групі: зниження порога електричної чутливості сітківки та підвищення критичної частоти злиття миготіння за фосфеном у 8 (50 %) пацієнтів (р < 0,05). Отримані результати поліпшення функціональної активності і стабілізації морфологічних змін, імовірно, можна пояснити тим, що під впливом «Пентавена» відбувається поліпшення метаболічних процесів та мікроциркуляції сітківки, а також активація антиоксидантних процесів у сітківці.

Висновок
Отримані дані переконали нас у тому, що харчова добавка «Пентавен» позитивно впливає на функціональний стан сітківки у пацієнтів з ішемічною хворобою серця після кардіохірургічних операцій з використанням апарату ШК.
Препарат може бути рекомендований як важливий компонент консервативної терапії для покращення й стабілізації зорових функцій у даної категорії хворих.

Список літератури
1. Європейська база даних статистичної інформації «Здоров’я для всіх» [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://medstat.gov.ua/ukr/normdoc.html.
2. Гандзюк В. А. Аналіз захворюваності на ішемічну хворобу серця в Україні // Український кардіологічний журнал. – № 3. – К.,2014. – С. 45–52.
3. Книшов Г. В. Діяльність асоціації серцево-судинних хірургів у 2014 році. // Вісник серцево-судинної хірургії. – К., 2015. – С. 1–8.
4. Коваленко В. М., Корнацький В. М. Регіональні медико-соціальні проблеми хвороб системи кровообігу. Динаміка та аналіз. – К., 2013. – 239 с.
5. Корнацький В. М., Дорогой А. П., Манойленко Т. С. та ін. Серцево-судинна захворюваність в Україні та рекомендації щодо покращання здоров’я в сучасних умовах : аналітично-статистичний посібник. – К., 2012. – 117 с.
6. Медико-соціальна експертиза та реабілітація інвалідів внаслідок гіпертонічної хвороби в аспекті виконання Програми «Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні» / Лисунець О. М., Ханюкова І. Я., Безбородько С. А., Омельницька Л. В., Танцура О. В. // Матеріали Української науково-практичної конференції «Профілактика і лікування АГ в Україні». – К.: СПД Коляда О. П., 2004. – С. 96.
7. Руденко А. В., Урсуленко В. И., Гогаева Е. К,, Купчинский А. В. Клиника, диагностика и показания к хирургическому лечению ишемической болезни сердца // Информационный бюллетень. – К., 2012. – С.14.
8. Щорічна доповідь про результати діяльності системи охорони здоров’я України. 2012 рік / за ред. Р. В. Богатирьової. – К., 2013. – 464 с.
9. Adrian Lamb. Ocular changes occurring during cardiac surgery under profound hypothermia and occlusion. Br J Ophthalmol 1961;45:7 490 502doi:10.1136/bjo.45.7.490 [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://bjo.bmj.com/content/45/7/490.citation.
10. Blauth C., Arnold J., Kohner E. M., Taylor K. M. Retinal microembolism during cardiopulmonary bypass demonstrated by fluorescein angiography. Lancet. 1986; 2:837– 839.
11. Blauth C. I., Arnold J. V., Schulenberg W. E., McCartney A. C., Taylor K. M. Cerebral microembolism during cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg. 1988;95:668–676.
12. Buyukates M., Kargi S., Kandemir O. et al. The use of the retinal nerve fiber layer thickness measurement in determining the effects of cardiopulmonary bypass procedures on the optic nevre. Perfusion 2007; 22: 401–406.
13. Machida S., Gotoh Y., Tanaka M., Tazawa Y. Predominant loss of the photopic negative response in central retinal artery occlusion. Am J Ophthalmol. 2004;137:938 –940.
14. Nuttall G. A., Garrity J. A. Risk factors for ischaemic optic neuropathy after cardiopulmonary bypass: a matched case/control study. Anesth Analg 2001; 93: 1410–1416.
15.Trethowan B. A., Gilliland H., Popov A. F. et al. A case report and brief review of the literature on bilateral retinal infarction following cardiopulmonary bypass for coronary artery bypass grafting. J Cardiothorac Surg 2011; 6: 154.

Резюме
Лечение больных с врожденными и приобретенными пороками сердца, ишемической болезнью сердца (ИБС) или сложными нарушениями ритма сердца невозможно без хирургических вмешательств с использованием искусственного кровообращения (ИК), что значительно повышает вероятность осложнений со стороны органа зрения. Это связано с длительной гипотермией, гемодилюцией, гиповолемией, перераспределением кровообращения, анемией и др.

Ключевые слова: изменения органа зрения, больные с ишемической болезнью сердца, кардиохирургические операции.

Summary
Treatment of patients with congenital and acquired heart defects, coronary heart disease (CHD) or complex cardiac arrhythmias impossible without surgery using cardiopulmonary bypass (IR), which significantly increases the chance of complications from the organ of vision. This is due to prolonged hypothermia, hemodilution, hypovolemia, redistribution of blood circulation, anemia, and others.

Key words: changes in the organ of vision, patients with ischemic heart disease, cardiac surgery.